一診斷
????? 本病起病緩慢，病程較長，發病初期可無明顯癥狀，其癥狀常與X線所見不一致。最常見的早期癥狀為髖部輕度疼痛，尤其是勞累或行走久后疼痛明顯，疼痛常向腹 股溝區或臀后側、外側或膝內側放射。隨著跛行及髖痛加重，患髖呈輕度屈曲、內收、內旋、外展活動受限。癥狀可持續加重，晚期表現為骨關節炎癥狀。后期體征 主要為局部深壓痛，“4”字實驗（＋），托馬式征（＋），患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至出現半脫位體征。由于以上癥狀并非僅見股骨頭壞死，易與其它疾病如腰 椎間盤突出、強直性脊柱炎相混淆，必須臨床癥狀、體征與X線等檢查密切參照，才能在早期做出正確診斷。
????? 關于早期診斷，北京積水潭醫院放射科通過41例80個髖關節的骨掃描、MRI、骨內壓側量及病理活檢的對照研究證明：平片與CT勻不能做出早期診斷。股骨 頭壞死的早期診斷以SPECT為最高85.7％，MRI占80％，骨內壓測量占77％，常規骨掃描只占68.4％，結果表明股骨頭壞死的早期診斷MRI與 SPECT（骨同位素掃描）對照檢查診斷的符合率為100％? 。
（1）詢問病史：疼痛發生時間、性質、程度、部位等。有無外傷史、服用激素史、飲酒史等，并了解既往史、職業史、家族史、個人嗜好。
? （2）體格檢查：觀察患者的步態，檢查髖關節的運動范圍，雙下肢長度和髖關節局部的壓痛，雙下肢“4”字實驗，托馬式征實驗。
（3）輔助檢查：主要依靠X線片，X線片要求拍正位、蛙式位，對比度一定要良好。能看清骨小梁。如臨床癥狀典型，X線平片無異常者，需依次進行CT，進一步核磁共振，再進一步同位素骨掃描檢查。直至排除或確診。
?（4）檢驗：全面檢查生化項目，注意觀察血脂、血沉、肝功……發現異常，應配合治療。
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二X線分期：
? 目前國內外對股骨頭壞死的X分期方法很多，3期、4期、5期、6期分法都有，尚沒有一個共同實行的標準，還有的按臨床分為7期，X線分為3期標準執行。但 臨床和X線密不可分，放射科與臨床醫生難以統一，很不便操作。我們依據北京積水潭醫院早、中、晚三期（Ⅰ Ⅱ Ⅲ期）分法，結合多年臨床實踐，制定如下分期標準，將臨床和X線結合起來，簡單明了便于操作：
1期（早期——壞死期）：????????????????????????????????
臨 床表現：發病初期可無明顯癥狀,最常見的早期癥狀為髖部輕微疼痛,勞累或行走久后疼痛明顯,夜間時有疼痛，疼痛常向腹股溝區或臀后側,臀外側,膝內側放 射。活動功能不受限。有時天氣變化疼痛明顯，常被誤診為風濕關節痛 。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?X線特征與予后：X線平片無異常,誤認為髖關節正常，股骨頭無病，有經驗的專科醫生，在質量好的X光平片中可以看到骨密度相對增高。進一步作 CT檢查可見小的點狀透光區,也可無異常發現。通過MRI (核磁共振)可見低信號區,ECT(同位素骨掃描)檢查,可見放射性濃度增強，從而作出早期診斷。由于此時壞死骨與未壞死骨界限不清，所以不能對將來的發 展和預後做出判斷。
2期（中期——死骨吸收期）：
臨床表現：一般發病在3個月以上，髖部，腹股溝區，膝關節疼痛明顯，呈發作性加重。因為疼痛出現跛行，4字試驗陽性，托馬氏征陽性。外展下蹲功能活動受限。
? X線特征與予后： X線平片可見骨密度絕對增高的死骨區,死骨與正常骨的界限為密度減低區,也稱死骨清除帶,這時死骨范圍已明確,新生骨與死骨界限清楚,有的出現一個或多個 大小不等的囊變，有的囊被新生骨充填，囊內有云霧顯示即是新生骨，但股骨頭仍然保持正常圓形,2期壞死不須要作CT,MRI,ECT檢查.X光平片足可以 確診和進行療效觀察.根據死骨范圍大小，死骨類型對將來發展趨勢可以初步予測
3期（晚期——關節變形期）
????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 臨床表現：一般發病在半年至一年以上,可進入晚期,疼痛時重時輕,發作明顯,有時幾天疼痛的不能下地,若單側患病跛行明顯,患肢肌肉有不同程度萎縮,
下蹲與外展功能嚴重受限,休息也疼痛,負重走路疼痛加重。
治療一年半至2年左右,在順利的情況下，隨著病情逐漸好轉,發作性疼痛逐漸減輕,肌肉萎縮不再加重,通過鍛煉活動功能也逐漸改善,以后進一步好轉疼痛消失,正常行走,但活動過度仍有輕微疼痛。
X線特征與予后：晚期X線變化最為復雜，常見的有一下幾種 ：
1 股骨頭塌陷變形，關節面凹凸不平。這是臨床最常見的類型，晚期總的為關節變形期,股骨頭已經塌陷,關節間隙增寬或略有變窄,股骨頭呈蘑菇樣變形,此期死骨 明顯吸收,可出現新的囊變,舊的囊變可被新生骨充填,新生骨帶不斷增寬,塌陷不再繼續,新生骨從下往上爬行替代,直到死骨完全消失而病愈,但股骨頭不能恢 復到原來那么圓.
死骨吸收，股骨頭塌陷，關節面凹凸不平或缺損，但這個階段骨髓內可生長出纖維組織、纖維軟骨也包括透明軟骨覆蓋在缺損的關節面上，雖然不平也較光滑，X線照片只能顯示出含鈣的結構。塌陷變形再嚴重關節間隙不窄，所以可保持基本良好的活動功能，預後滿意。
2 股骨頭股骨頭蘑菇狀變形。股骨頭關節邊緣骨質增生 ，造成股骨頭增大、蘑菇狀變形，從病理上講股骨頭增大先是關節邊緣滑膜增生，然后形成軟骨，再骨化，并逐漸隆起，向關節邊緣突出日益增大，或向頭側翻轉覆 蓋于關節軟骨表面，形成蘑菇狀變形，這是骨壞死后期逐漸形成的反應性增生骨化，當死骨完全吸收后，增生的新生骨進入改建期，股骨頭即不在增大，但已有的變 形將長期存在 不能恢復。此類病例預後良好，只要堅持功能鍛煉，將來對活動功能的影響不大。
3股骨頸滑模下骨化。股骨頸在關解囊內，表明有滑膜覆 蓋，稱為滑膜的骨面，股骨頸沒有骨膜。股骨頭壞死幾乎都可見到股骨頸下緣有不同程度的骨質增生。輕者1－2毫米厚，重這3－4毫米厚。它是滑膜下形成的新 骨，也屬于股骨頭壞死的反應性增生，出現此類現象對股骨頭的修復無大妨耐，預後良好。
4髖臼底骨質增勝。正常髖臼中心稱為髖臼底，為一層薄骨板， 沒有軟骨覆蓋，亦稱為髖臼窩，髖臼正位X線片所見之淚痕線即為髖臼底。股骨頭壞死常引起髖臼底增生，骨板增厚，密度增高。髖臼窩內有脂肪墊，表面被有滑 膜，滑膜增生形成纖維結締組織，可將股骨頭向外推移，以至股骨頭與髖臼底距離增大，間隙增寬。這也是股骨頭壞死反應性增生，只要不造成嚴重脫位，予后良 好，將來對活動功能影響不大。
5盂唇骨化。股骨頭壞死很多因素引起盂唇骨化，如蘑菇狀變形增大；髖臼底組織增生，將股骨頭向外推移，都可引起髖臼周緣盂唇增生骨化，防止股骨頭脫出于關節之外。盂唇骨化是纖維軟骨增生骨化形成的。主要不影響關節間隙使之變窄，予后良好。將來不會影響活動功能。
6關節軟骨下殼狀骨片。亦稱股骨頭關節骨板殼骨折，常見于激素性股骨頭大塊骨壞死 晚期，肉芽組織延骨性關節面下吸收而發生殼狀骨折，隨診觀察骨片可裂解，大部吸收或消失。再隨診關節面可又復出現。預後良好.
7 關節間隙變窄。股骨頭壞死在修復的過程中，出現關節間隙變窄、模糊不清、甚至消失。這是一種最嚴重的骨性關節炎，是骨關節退行性改變。形成原因是過于負重 股骨頭關節軟骨被破壞，或先天發育不良晚期，又未能得到修復。如關節間隙較正常略變窄經及時牽引治療不在繼續變窄，予后尚好。如關節間隙很窄，甚至模糊不 清，治療未能改善關節間隙，疼痛不能緩解，無論壞死骨有無，保守療法均效果不佳，應擇期置換人工關節，如發現關節間隙消失的病例，不是保守治療的適應癥， 應直接建議手術置換人工關節。
中西醫結合治療股骨頭壞死診斷與X線演變過程
北京積水潭醫院，影像學泰斗 王云釗教授 供稿